Деменция с тельцами Леви: симптомы, диагностика и лечение

Деменция с тельцами Леви, также известная как болезнь диффузных телец Леви, характеризуется нарушением когнитивных функций, сопровождающимся расстройствами двигательного аппарата.

Современная медицина в настоящий момент может лишь приблизительно обозначить причины развития патологии и не может предложить полностью эффективных способов лечения.

Причины развития

В силу схожести клинических проявлений деменцию Леви часто ошибочно принимается за болезнь Альцгеймера или Паркинсона, однако этот недуг имеет другую природу происхождению. Тельца Леви при деменции возникают в результате скопления белковых соединений альфа-синуклеина в нейронах. Атакованные клетки снижают уровень продукции важных химических веществ, необходимых для полноценной работы головного мозга и по мере увеличения концентрации телец Леви начинают массово отмирать.

Читайте также:  Применение препаратов гиалуроновой кислоты для суставов, их эффективность

Каковы отличия от других видов деменции

Деменция — это прогрессирующее снижение когнитивных функций, то есть с течением времени состояние пациента ухудшается. БДТЛ имеет характерные отличия, позволившие выделить ее как отдельное заболевание.

Нарушение когнитивных функций носит колеблющийся характер — то есть состояние пациента может то ухудшаться, то улучшаться. Это явление носит название флюктуации симптоматики.

Колебания сознания могут наблюдаться в пределах одних суток или же с большим интервалом времени. Это зависит от общего состояния пациента, наличия хронических заболеваний, инфекций, других патологий нервной системы.

Взаимосвязь деменции с тельцами Леви с болезнью Паркинсона

В зависимости от места концентрации вредоносного белка развивается деменция с тельцами Леви или деменция болезни Паркинсона. Присутствие нейрональных внутриклеточных включений в черной субстанции среднего мозга запускает синдром паркинсонизма. Если многочисленные белковые отложения рассеиваются по всем другим отделам головного мозга, включая кору больших полушарий, наблюдается угасание психических функций.

Вероятность возникновения деменции у людей с болезнью Паркинсона возрастает на поздних стадиях. Спустя 10 лет с момента диагностирования недуга 40-50% пациентов столкнуться с проблемами памяти и мышления. В тоже время к когнитивным нарушениям 2/3 больных слабоумием со временем обязательно присоединяются проблемы с моторикой и мышечным тонусом. О деменции с тельцами Леви говорят, когда когнитивный дефицит предшествует и преобладает над паркинсонизмом, в обратном случае диагностируется болезнь Паркинсона с деменцией.

Справка. Деменция с тельцами Леви может пересекаться с болезнью Альцгеймера или иметь схожую с ней симптоматику при ранних клинических проявлениях патологического процесса.

Нейроморфология

Макроскопически у большинства больных ДТЛ, как и при множестве других нейродегенера-тивных заболеваний, выявляется диффузная атрофия мозга с расширением корковых борозд и боковых желудочков, хотя в среднем она менее выражена, чем при БА .

Развитие деменции при ДТЛ ассоциируется с дегенеративным процессом в новой и лимбической коре, прежде всего в передней поясной, парагиппокампальной извилинах, лобной и теменной областях коры. Как показывают современные методы функциональной нейровизуализации, уже на раннем этапе возникает снижение функции затылочной коры, что может служить одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих ДТЛ от БА. При этом атрофия и микроскопические признаки дегенерации, включая тельца Леви, в затылочной коре оказываются весьма умеренно выраженными. Таким образом, дисфункция затылочной коры, которая может ассоциироваться с ранним развитием зрительно-пространственных нарушений, по-видимому, связана с нарушением нейрохимических процессов (например, холинергической денервации). Развитие паркинсонизма, наблюдаемое у большинства больных ДТЛ, связано с вовлечением в дегенеративный процесс черной субстанции и полосатого тела, расстройства сна – с поражением стволовых структур. Развитие вегетативной дисфункции объясняется как поражением стволовых ядер, так и вовлечением периферических вегетативных структур, что уже на раннем этапе заболевания ведет к вегетативной денервации сердца.

Симптомы

Заболевание протекает с хронической нарастающей утратой мыслительной деятельности. Специфические симптомы деменции с тельцами Леви включают следующие психические нарушения:

• снижение концентрации внимания – невозможность сосредоточиться на конкретном виде работы, планировать и контролировать свои повседневные дела;
• зрительные иллюзии, сопровождающиеся ухудшением зрения, а также потенциальными слуховыми, тактильными и обонятельными галлюцинациями;
• бредовые идеи;
• затяжные депрессии;
• трудности с визуально-пространственной ориентацией, узнаванием хорошо знакомых лиц, привычных предметов обихода, своего отражения в зеркале;
• периодически повторяющиеся обмороки, головокружение, спутанность и потеря сознания;
• сонливость в дневное время, бессонница, поведенческие изменения во сне: психомоторное возбуждение с быстрым движением глазных яблок, явственные ночные кошмары, крики, разговоры, хождение и активная непроизвольная жестикуляция;
• вегетативные дисфункции – недержание мочи, запор, диарея, скачки артериального давления и температуры тела, нарушение глотательного рефлекса.

Характерной особенностью заболевания является резкие переходы больного из активного адекватного состояния до полной апатии, безразличия, ухода в себя. В «светлые» периоды прояснения разума, даже небольшие по продолжительности, возможно восстановление навыков к общению, критическому мышлению, выполнению знакомых обязанностей.

Важно. На выраженность проявлений деменции влияют сопутствующие соматические патологии, травмы, прием лекарственных препаратов, стрессы, инфекционные поражения, проблемы с обменом веществ.

Зачастую деменция с тельцами Леви привлекает к себе должное внимание окружающих только после того, как когнитивные нарушения дополняются типичными внешними признаками паркинсонизма:

• повышением мышечного тонуса;
• неустойчивостью;
• дрожанием конечностей;
• скованностью в крупных суставах;
• обеднением мимики лица.

Изменения затрагивают и походку — она становится неуверенной, медленной, шаркающей, с мелкими шажками. В начале и конце движения, а также при поворотах, больной как бы топчется на месте, опасаясь потери равновесия и падения.

Читайте также:  Коллаген-Ультра для суставов и позвоночника: польза и вред

Симптоматика

Особенностью недуга является то, что с течением времени состояние больного человека очень сильно ухудшается – интеллектуальные и моторные функции снижаются в течение нескольких лет.

Деменция с тельцами Леви симптомы имеет следующие:

• невозможность самостоятельно принять какое-либо решение;
• проблемы с планированием;
• трудности с визуальным восприятием;
• дезориентация;
• нарушение сна, а именно: сонливость в дневное время суток, бессонница и расстройство фазы быстрого сна;
• колебание осознанности – человек быстро переходит от состояния «боевой готовности» до сонливости;
• рассеянность и отрешенность взгляда;
• замедленность движений;
• потеря познавательной функции, но сохранение кратковременной памяти;
• тремор и ригидность мышц;
• проблемы с походкой – частые падения во время ходьбы;
• рецидивирующие зрительные, реже слуховые и тактильные галлюцинации;
• развитие депрессивного состояния;
• часто повторяющиеся обмороки;
• нарушение процесса опорожнения мочевого пузыря и кишечника;
• колебание температурных показателей;
• повышение кровяного тонуса;
• сутулость;
• синдром беспокойных ног;
• неспособность предвидеть последствия;
• эмоциональная нестабильность;
• расположение вещей в необычных местах – человек может положить зажигалку в морозилку и забыть про это.

Необходимо учитывать, что клиника деменции с тельцами Леви будет сугубо индивидуальной для каждого пациента, поэтому невозможно с точностью предугадать продолжительность жизни человека, страдающего от подобного расстройства.

Диагностика

Сложность в постановке диагноза состоит в разграничении деменции с тельцами Леви с болезнью Альцгеймера и Паркинсона. Основным критерием для исключения дрожательного паралича выступает срок появления симптомов, свидетельствующих о деградации интеллекта – они должны предупреждать или возникать параллельно с признаками паркинсонизма. Кроме того, большое значение придается расстройству поведения во время сна, зрительным галлюцинациям, колебаниям (флуктации) когнитивных функций.

Зафиксировать характерные клинические признаки позволяет нейропсихологическое тестирование. Инструментальные методы обследования с применением компьютерной и магниторезонансной томографии проводятся с целью обнаружения другой возможной причины деменции. На снимках можно увидеть сосудистые изменения, оценить уровень атрофии головного мозга в различных отделах.

Диагностическая точность в определении ДЛВ приобретает особое значение на фоне рисков, возникающих при неверных подходах в лечении пациентов.

Профилактические мероприятия

Чтобы снизить риск развития деменции в пожилом возрасте, рекомендуют соблюдать такие рекомендации:

• Отказаться от курения и употребления алкогольных напитков;
• Придерживаться правил здорового питания. При этом рацион должен включать рыбу, овощи, орехи и фрукты. Рекомендуют ограничить потребление животных жиров;
• Регулярно заниматься спортом;
• Следить за отсутствием лишнего веса;
• Регулярно заниматься умственной деятельностью, к примеру, решать головоломки;
• Избегать травм головы и инфекционных заболеваний;
• После 40 лет регулярно следить за уровнем сахара и холестерина в кровяном русле;
• Избегать стрессовых ситуаций и переутомлений;
• Сделать отдых систематическим.

Регулярные занятия спортом могут предотвратить деменцию При появлении первых симптомов деменции необходимо сразу обратиться к неврологу. Пациенты на последних стадиях деменции не способны жить самостоятельно, поэтому они нуждаются в постоянном уходе родных. Важно набраться терпения, морально подготовиться к неадекватному и агрессивному поведению больного. Правильный уход и лечение позволяют продлить жизнь пациента до 8-10 лет.

Лечение

Слабоумие, развившееся в результате поражения мозгового вещества аномальными белками альфа-синуклеина, окончательно не лечится. Патологический процесс разрушения межнейронных синаптических связей отличается высокой быстротечностью. Если продолжительность жизни при альцгеймеровском слабоумии в среднем варьирует от 7 до 10 лет, то тельца Леви укорачивают жизнь человека до 5 лет.

Лечение деменции с тельцами Леви обычно осложняется негативной реакцией больных на классические нейролептики. Эта особенность стала еще одним специфическим признаком, по которому можно распознать недуг. Ошибочное назначение даже умеренных доз стандартных противопаркинсонических препаратов может спровоцировать у больных зрительные галлюцинации и другие тяжелые психотические нарушения. Противопоказаны также агонисты дофамина и холинотические средства, способные вызвать значительное ухудшение состояния больного.

Читайте также:  Советы и препараты для лечения гипертонического криза

Важно! Повышенная чувствительность к антипсихотическим медикаментам нередко заканчивается параличом, острой дыхательной и печеночной недостаточностью, инфарктом миокарда, внезапной остановкой сердца.

В поддерживающей симптоматической терапии показаны атипичные нейролептики, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, мемантин, препараты леводопы, антидепрессанты. Важное место отводится организации качественного ухода с оптимальным режимом питания, физических и интеллектуальных нагрузок, сна и отдыха.

Несмотря на распространение патологии, деменция с тельцами Леви по-прежнему остается заболеванием со многими вопросами. Главная проблема этого недуга заключается в наличии общих черт с другими более известными видами приобретенного слабоумия и сравнительно мягкими симптомами в период манифестации. В случае ошибочного диагноза и некорректного лечения страдания больного могут только усилиться.

Этиология

Деменция с тельцами Леви является следствием скопления большого количества бляшек в нейронах. На этом фоне развивается атрофия головного мозга и возникают характерные симптоматические проявления.

Привести к развитию одной из самых распространенных форм деменции могут следующие патологические факторы:

• болезнь Паркинсона или Альцгеймера;
• боковой атрофический склероз;
• цереброваскулярные патологии;
• недостаточное поступление кислорода к нейронам;
• многолетнее пристрастие к распитию большого количества спиртных напитков;
• гидроцефалия или водянка головного мозга;
• болезнь Пика или Гентингтона;
• различные новообразования головного мозга;
• нейросифилис;
• энцефалиты вирусной природы;
• мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
• дисфункция щитовидной железы;
• почечная или печеночная недостаточность;
• системная красная волчанка;
• синдром Иценко-Кушинга;
• рассеянный склероз;
• аутоиммунные заболевания;
• гиповитаминоз;
• недостаточное поступление в организм фолиевой кислоты;
• синдром Дауна;
• ишемический инсульт;
• травмы головы;
• злокачественная гипертоническая болезнь;
• нерациональное применение лекарственных препаратов.

Кроме этого, формирование деменции с тельцами Леви (патологическими белковыми включениями, которые в норме отсутствуют в человеческом организме) влияет на естественный процесс старения. Именно по этой причине патология наиболее часто диагностируется у лиц преклонного возраста.

Материал и методы

Использовали образцы среднего мозга умерших от интеркуррентных заболеваний с диагнозом «БП, 3-я стадия по шкале Хен—Яра»: женщины 47 лет (смешанная форма) и 2 мужчин 59 лет (дрожательно-ригидная форма) и 70 лет (смешанная форма), средняя продолжительность заболевания составила 7 лет. Аутопсийный материал получен из архива лаборатории патологической анатомии с прозектурой ФГБНУ НЦН. Фиксированные в 4% формалине образцы мозга проводили через изопропанол и заливали в парафин. Фронтальные срезы в области черной субстанции толщиной 10 мкм готовили на микротоме Leica SR2000 и раскладывали на покрытые желатином стекла.

Для выявления α-Syn использовали кроличьи поликлональные антитела («Sigma», 1:250), демаскировку антигенов проводили в муравьиной кислоте 10 мин. Кроме того, исследовали локализацию белка нейрофиламентов (антитела мыши к легкой цепи L-NF, «Dako», 2F11, 1:100) и белка синаптических везикул синаптофизина (антитела мыши, «Dako», SY38 1:100). Иммуноферментную реакцию проводили с биотинилированными антителами козы к иммуноглобулинам кролика и экстравидинпероксидазой (набор EXTRA3-KIT, «Sigma») с хромогеном SigmaFast (3,3-диаминобензидин c CoCl2), согласно рекомендациям производителя. Для иммунофлюоресцентной детекции применяли вторичные козьи (меченные флюорохромом CF488) или ослиные (меченные флюорохромом CF555) антитела («Sigma», 1:200). Часть препаратов окрашивали гематоксилином и эозином по Майеру (Biovitrum). Препараты исследовали под микроскопом Nikon Eclipse NiU (Япония), оснащенным камерой Nikon DS-Qi. Морфометрически синуклеин-позитивные агрегаты оценивали с помощью программы ImageJ не менее чем на 10 срезах и в 50 полях зрения (увеличение объектива 40) для каждого случая, используя для их выделения локальную пороговую сегментацию. Синуклеин-позитивные включения классифицировали при помощи иерархического кластерного анализа методом k-средних. Различия соотношений разных типов агрегатов оценивали при помощи критерия χ2.

Интерферометрию проводили на микроскопе Бинам Л211 (ЛОМО, Россия) с источником света на основе зеленого светодиода (10 Вт), используя светофильтр (λ 525 нм). Схема Жамена—Лебедева, лежащая в основе устройства микроскопа, и его применение для подобных задач описаны ранее [11]. Срезы заключали в среду FluoroShield («Fisher Scientific», показатель преломления nd=1,364) под покровные стекла. Для анализа выбирали округлые α-Syn-позитивные включения (отмечая их координаты под флюоресцентным микроскопом) вне скоплений гранул меланина, искажающих измерения. Интерферометрировали участки, свободные от переналожения изображений, при увеличении объектива в 40 раз. Интерференционную картину регистрировали с помощью монохромной цифровой ПЗС-камеры c разрешением 5 Mpx («Moticam», Китай). Анализ проводили методом интерферометрии фазового сдвига – смещение фазы объектом вычисляли по алгоритму Карре из четырех изображений, регистрируемых при вращении анализатора с шагом фазы π/2 [10]. Обработку интерферограмм выполняли в программе IDEA [15]. Статистический анализ выполняли в программе Statistica 6.0.

Клиническая картина

Весь комплекс симптомов при деменции с тельцами Леви (dlb в англоязычной литературе) складывается из нескольких синдромов. В каждом из них прослеживаются определенные отличия от других вариантов деменции.

Когнитивные функции

Это наиболее ярко выраженный синдром. При других видах деменции в первую очередь страдает запоминание и речевая функция. При БДТЛ более выражено нарушение концентрации внимания. Проявляется это быстрой утомляемостью, невозможностью надолго сосредоточиться на каком-то одном занятии. Невозможным становится умственное напряжение.

Вследствие этого страдает и рациональное мышление. Пациент не может составить свой распорядок дня, забывает о делах, которые ему нужно сделать. Характерным является симптом персерверации — повторение одного и того же занятия большое количество раз. Такой симптом часто встречается в психиатрической практике.

Галлюцинаторный синдром

Еще один синдром, более характерный для психиатрии и практически не встречающийся при других видах деменции. Галлюцинации у пациентов с БДТЛ носят зрительный характер. Появляются они не сразу с началом заболевания. Начинается все с нарушений зрения в виде его снижения.

Затем появляются зрительные иллюзии, которые позже перерастают в полноценные галлюцинации. Они обычно принимают вид людей — знакомых или незнакомых пациенту. Человек может разговаривать с ними, совершать какие-то действия.

Сопровождается галлюцинаторный синдром появлением бредовых идей. Чаще всего они носят параноидальный характер.

Нарушение двигательной функции

На ранних стадиях болезни диффузных телец Леви появляется такой симптом, как паркинсонизм. Для других видов деменции он не характерен, поэтому на ранних стадиях может быть ошибочно поставлен диагноз болезни Паркинсона.

Выглядят эти нарушения следующим образом:

• гипертонус мышц конечностей, приводящий к их ригидности;
• тремор разной степени выраженности;
• типичная для других видов деменции, в особенности сенильной, шаркающая походка, покачивание и неуверенность при ходьбе;
• частые падения, порой на ровном месте.

Расстройство сна

Заключается в появлении у пациента ночных кошмаров. Характерно, что пациент воспринимает их абсолютно реально. Вследствие этого кошмары усугубляют его состояние. Под влиянием кошмаров человек совершает во сне активные движения, что может привести к его падению с кровати.

Вегетативные нарушения

Они наблюдаются лишь у части больных:

• понижение давления при смене положения тела или после приема пищи;
• недержание мочи;
• нарушение быстрой фазы сна.

Результаты и обсуждение

Во всех исследованных образцах обнаружены многочисленные α-Syn-позитивные включения, которые локализовались как в телах нейронов, так и в нейропиле в виде аксональных агрегатов и вытянутых, деформированных нейритов Леви (см. рис. 1, б,

Рис. 1. Патологические белковые агрегаты в черном веществе мозга при болезни Паркинсона. а — тельце Леви с эозинофильным центром (стрелка) и бледное тельце (звездочка) в перикарионе меланинсодержащих нейронов. Окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — синуклеин-позитивные включения в нейронах; в — в нервных волокнах, указано стрелками. Иммуноферментная реакция на α-синуклеин, докрашивание крезиловым фиолетовым. ×100. в), что соответствует тяжелым изменениям по шкале Браака [14]. Медианная плотность распределения нейронов с ТЛ в компактной части черной субстанции составила 3 (LQ=2, HQ=5) на 0,01 мм2. У части окрашенных ТЛ выявляли эозинофильное ядро (рис. 1, а).

Морфометрия иммунофлюоресцентных препаратов показала, что площадь α-Syn-позитивных включений, учитывая аксональные агрегаты, в среднем равнялась 56,7±2,8 мкм2 , а их эквивалентный диаметр составлял от 4 до 25 мкм. По параметрам формы, используя кластерный анализ, α-Syn-позитивные включения разделили на группы (см. таблицу):

Морфометрические показатели белковых агрегатов, содержащих α-синуклеин в черном веществе головного мозга при болезни Паркинсона Примечание. Данные представлены в виде средних значений и стандартной ошибки. Фактор формы круглость (circularity) вычисляли как C=4π(S/L2), где S — площадь, L — периметр фигуры. 1-я и 2-я группы — это округлые агрегаты, обнаруживаемые в телах и отростках нейронов, от мелких (1-я группа) и до крупных (2-я группа); 3-я группа представлена нейритами Леви и переходными аксональными формами — веретеновидными включениями и включениями в форме запятой или бусин, надетых на нить.

Читайте также:  Мази на основе диклофенака: инструкция по применению, показания и отзывы

Не все агрегаты были окрашены на α-Syn однородно, часть из них имела слоистую структуру. В 1-й и 2-й группах в 46% случаев выявляли интенсивно окрашенный на α-Syn наружный слой, имевший вид кольца, а центральная их часть на α-Syn окрашивалась слабо (рис. 2, а).

Рис. 2. Структура телец Леви по данным иммуногистохимического и интерферометрического исследования. а — двойное иммунофлюоресцентное окрашивание на α-синуклеин (зеленым, α-Syn) и белок нейрофиламентов (красным, NF). Линейка — 20 мкм, об. ×100. График: профиль интенсивности флюоресценции по линии сечения (стрелка), ось x — мкм, ось y — относительная интенсивность флюоресценции, %; б — двойное иммунофлюоресцентное окрашивание на α-синуклеин (зеленым, α-Syn) и синаптофизин (красным, SF). Обозначения, как на рис. 2, а; в — фазовая картина тельца Леви. На диаграмме поверхности по осям x, y — мкм, по оси z и на цветовой шкале — разность фаз, рад. График: левая шкала ординат, черная кривая — профиль разности фаз по линии сечения (стрелка на диаграмме поверхности) в сопоставлении с профилем интенсивности флюоресценции при окрашивании на α-Syn — правая шкала ординат, зеленая кривая, ось x — мкм. В агрегатах, входивших в 3-ю группу, такую структуру имело только 17,5% включений, что статистически значимо ниже, чем в 1-й и 2-й группах (p

=0,01, критерий χ2). Включения, имевшие округлую форму, и ядро, слабо окрашиваемое на α-Syn, мы отнесли к «зрелым» ТЛ.

Иммуноокрашивание на белок нейрофиламентов наблюдали в большинстве α-Syn-позитивных агрегатов, однако его отчетливую концентрическую локализацию (см. рис. 2, а) отмечали только в 30,4% из них, определенных нами как «зрелые» Т.Л. При двойном выявлении α-Syn и синаптофизина последний определяли во всех ТЛ, хотя в большинстве случаев окрашивание было слабовыраженным. Сравнение интенсивности иммунофлюоресцентного окрашивания на α-Syn, белок нейрофиламентов и синаптофизин показало, что пик интенсивности окрашивания на нейрофиламенты смещен к центру ТЛ (см. рис. 2, а), а локализация синаптофизина и α-Syn полностью совпадает (см. рис. 2, б). Методом интерферометрии обнаружили, что «зрелые» ТЛ имеют высокое значение оптической разности хода в центре в противоположность снижению интенсивности иммуноокрашивания на α-Syn (см. рис. 2, в). Среднее значение разности фазы для зрелых ТЛ (n

=25) составило 2,2±0,11 рад, что статистически значимо выше, чем для участков нейропиля без выявленных агрегатов α-Syn (1,1±0,05 рад).

Проведенная работа показала морфохимическую неоднородность ТЛ и продемонстрировала возможности анализа их структуры. Согласно данным литературы [16—18], в ТЛ иммуногистохимичеcкими методами обнаруживают не менее 70 различных белков, в том числе синаптофизин и белки нейрофиламентов. Выявленные в нашей работе особенности послойной организации ТЛ согласуются с исследованиями Т. Kanazawa и соавт. [7, 19], выполненными методом конфокальной микроскопии. По сравнению с указанной работой, демонстрирующей локализацию тяжелой субъединицы нейрофиламентов в фосфорилированной форме во внешних слоях ТЛ, мы отметили не только совместную локализацию нейрофиламентов и α-Syn, но и наибольшую интенсивность окрашивания ближе к центральной части Т.Л. Эти результаты свидетельствуют о неоднородном распределении субъединиц нейрофиламентов в Т.Л. Распределение окрашивания на нейрофиламенты в «зрелых» ТЛ в форме кольца отмечено и другими авторами, однако часть ТЛ, по-видимому, находящихся на более ранних стадиях уплотнения структуры, имеет дисковидное окрашивание [20]. В целом агрегация белков цитоскелета в ТЛ, очевидно, вызывает нарушение структуры аксонов, что приводит к синаптической дисфункции [18]. В отличие от нейрофиламентов локализация синаптофизина в ТЛ полностью соответствовала распределению α-Syn, что указывает на включение α-Syn в ТЛ в ассоциации с синаптическими везикулами, а также на нарушение везикулярного транспорта при БП.